Narcolepsie, Hypersomnie idiopathique
La somnolence, un symptôme trop négligé
La fatigue et les assoupissements dans la journée sont volontiers considérés comme des phénomènes normaux, liés à des nuits trop courtes ou à une humeur dépressive. De ce fait, les accès de somnolence n’impressionnent que peu l’entourage de ceux qui en souffrent, mais peu aussi les professionnels de santé. Pourtant, il n’est pas normal de s’endormir de façon irrésistible dans la journée quand on ne manque pas de sommeil. La SFRMS (Société Française de Recherche et Médecine du Sommeil) rappelle qu’une somnolence excessive ou chronique peut être le symptôme de maladies neurologiques, les hypersomnies.
Principale cause d’hypersomnie neurologique, la narcolepsie est caractérisée par une somnolence diurne particulièrement intense, se manifestant par des accès brutaux et irrépressibles de sommeil quelque soit l’activité en cours. Elle débute le plus souvent à l’adolescence, touche 1 personne sur 2 000 au sein de la population française, et concerne indifféremment les hommes et les femmes.
L’hypersomnie idiopathique est une autre maladie neurologique responsable d’une forte hypovigilance. Elle se traduit par de grandes difficultés pour se réveiller le matin, puis toute la journée par la sensation de ne pas être tout à fait éveillé…
La SFRMS souhaite insister sur la nécessité, pour les professionnels de santé, de repérer les patients souffrant d’hypersomnolence qui doivent être référés aux Centres du Sommeil, seuls centres équipés et dotés de personnels compétents pour diagnostiquer et prendre en charge de façon appropriée ces patients.
Dans le cadre du Plan Maladies Rares, le Ministère de la Santé a mis en place depuis 10 ans, dans chaque région de France, des centres de référence et de compétence au sein des hôpitaux universitaires, qui ont les moyens adéquats pour diagnostiquer et traiter ces patients. Centre National de Référence Narcolepsie et Hypersomnie)
LA SOMNOLENCE, UN SYMPTÔME TROP NÉGLIGÉ
// LA SOMNOLENCE : DÉFINITION, MESURE ET CAUSES
Un sondage réalisé en février 2004 par l’Institut Sofres pour l’INSV (Institut National du Sommeil et de la Vigilance) a montré qu’un Français sur 5 est sujet à une somnolence diurne. Si certains éprouvent une baisse de leur vigilance au cours de la journée, d’autres ont la sensation d’être totalement endormis dès le réveil. Mais, au-delà de ces sensations, à partir de quel moment peut-on véritablement parler de trouble de l’éveil ?
Besoin physiologique normal, la somnolence correspond tout simplement à l’envie de dormir. Elle se manifeste, selon sa sévérité, par différents signes plus ou moins invalidants : paupières lourdes, bâillements, difficultés à maintenir son attention ou sa concentration, troubles de la vision, difficultés à se mouvoir…
La somnolence diurne excessive est un symptôme qui peut s’avérer être fortement handicapant pour les patients qui en souffrent, et avoir des conséquences non négligeables tant pour eux-mêmes que npour l’ensemble de la communauté :
- Difficulté de concentration
- Baisse des performances scolaires ou professionnelles
- Troubles de la mémoire
- Vision floue ou double
- Risques accrus d’accidents du travail
- Somnolence au volant : la somnolence est responsable d’1/3 des accidents de la route en France.
La somnolence réelle se mesure de façon subjective par l’échelle de somnolence d’Epworth. Basée sur un principe d’auto-évaluation, cette dernière permet d’évaluer les chances de s’assoupir dans 8 situations de la vie courante (6 passives et 2 actives) :
Cette échelle de somnolence permet de démasquer l’hypovigilance : un total au-dessus de 10 est considéré comme anormal. En revanche dans les hypersomnies neurologiques, le score est volontiers supérieur à 15.
Pour la population générale, les causes principales de la somnolence résident dans le manque de sommeil, l’utilisation trop importante des écrans, ou encore la dépression. Et c’est peut-être justement dans ces causes qu’il faut chercher une explication à la négligence de ce symptôme : la somnolence est relativisée tant par les patients qui en souffrent que par leur entourage, et elle est trop couramment associée à une privation de sommeil (« tu ne dors pas assez », «tu as trop fait la fête»…). Ainsi, alors que les insomniaques sont facilement adressés en consultation chez les spécialistes, les hypersomniaques, eux, demeurent largement sous-diagnostiqués. Face à un patient qui se plaint de somnolence excessive, le spécialiste du sommeil va rechercher une dette de sommeil, un excès de produit sédatifs (alcool, médicaments psychotrope), un syndrome dépressif, et un sommeil peu récupérateur, fragmenté par des apnées ou d’autres phénomènes (douleur, mouvements anormaux, somnambulisme). Il va aussi distinguer la somnolence de la fatigue. Cette dernière s’améliore par le repos physique et mental et non par le sommeil. Au-delà de cette première étape diagnostique, qui comporte souvent l’étude d’un agenda de sommeil et d’un enregistrement polysomnographique, il faut penser aux hypersomnies neurologiques. Aujourd’hui, on estime que seuls 20 % des patients atteints de narcolepsie seraient diagnostiqués.
La SFRMS a mis en place un processus de labellisation de Centre du Sommeil, dont les critères sont basés sur les recommandations européennes. Le label SFRMS est attribué aux centres exerçant une pratique transversale de la médecine du sommeil, avec l’assurance d’une formation de qualité du personnel et d’une prise en charge pluridisciplinaire d’un trouble du sommeil. Une cartographie nationale de ces Centres du Sommeil est disponible sur son site internet : www.sfrms.org.
// LA NARCOLEPSIE ET L’HYPERSOMNIE IDIOPATHIQUE : DEUX TYPES DE TROUBLES DE L’EVEIL
La narcolepsie
Cette maladie a été décrite en 1880 par le médecin militaire Jean-Baptiste Gélineau, qui lui a donné son nom : le mot « narcolepsie » signifie en effet « saisi par le sommeil ».
La narcolepsie, ou maladie de Gélineau, se caractérise par des accès de sommeil incoercibles survenant de manière inopinée quelles que soient les circonstances, y compris en pleine activité (en mangeant, en conduisant, en travaillant…). Pour 70% des narcoleptiques, Il existe aussi de brusques relâchements du tonus musculaire sans altération de la conscience (cataplexie). Enfin, la moitié des patients ressentent des hallucinations et des paralysies du sommeil en s’endormant ou en se réveillant, tandis qu’un tiers dort mal et prend brutalement du poids. Invalidante, cette maladie débute généralement chez le jeune adulte, homme ou femme indifféremment, et dure toute la vie. On constate deux pics d’âge dans la narcolepsie avec cataplexie : le premier vers 15 ans, le second vers 35 ans.
Lorsque le patient souffre de cataplexies franches, le diagnostic de la maladie est essentiellement clinique. En revanche, lorsque la somnolence diurne est le seul symptôme présent, la narcolepsie peut être difficile à distinguer des autres troubles de l’éveil.
Dans tous les cas, des examens pendant 24 heures, réalisés en laboratoire de sommeil, s’avèrent nécessaires pour confirmer le diagnostic :
- L’enregistrement polysomnographique, ou enregistrement du sommeil de nuit : il permet de contrôler la durée du sommeil, d’en analyser les différentes phases et d’éliminer les problèmes d’apnées du sommeil.
- Le test itératif de latence d’endormissement est réalisé le jour suivant : il permet de mesurer le délai moyen d’endormissement sur 5 siestes diurnes, très bref chez les narcoleptiques, et d’identifier l’arrivée trop précoce et répétée du sommeil paradoxal.
- Un agenda du sommeil : réalisé sur une période de une à deux semaines, il donne un aperçu global du sommeil diurne et nocturne du patient.
- Un typage HLA : cet examen, qui se fait par une prise de sang, n’a son utilité que pour prédire le risque de développer des cataplexies si elles sont absentes au début. Si la majorité des narcoleptiques sont du groupe HLA DQB10602, 20% de la population normale est porteuse de ce typage et ne développe pas la maladie.
- Le dosage du taux d’hypocrétine dans le liquide céphalorachidien est effondré dans la narcolepsie avec cataplexie et dans 20% des narcolepsies sans cataplexie.
L’hypersomnie idiopathique
La somnolence diurne excessive est caractéristique de l’hypersomnie idiopathique, malgré un sommeil nocturne de bonne qualité et de durée normale ou le plus souvent allongée (10 heures ou plus). Souvent, le réveil est très difficile avec une ivresse du sommeil, les siestes sont longues et non récupératrices, et les patients ont généralement la sensation de n’être jamais tout à fait bien réveillés (hypovigilance, sensation de « gris » toute la journée), ce qui a un vrai retentissement sur leur quotidien. La prévalence de l’hypersomnie idiopathique n’est pas connue, mais on l’estime moindre que la narcolepsie. La maladie débute avant 25 ans et concerne les deux sexes, avec toutefois une prédisposition plus marquée chez les femmes.
Le diagnostic de l’hypersomnie idiopathique, complexe, se fait d’une part en écartant les autres causes de somnolence, d’autre part en confirmant la durée anormalement élevée du sommeil et/ou la rapidité d’endormissement diurne anormale :
- Un entretien clinique et un agenda de sommeil ou une actimétrie éliminent la privation chronique de sommeil,
- Un bilan psychologique permet d’éliminer une hypersomnie d’origine psychiatrique,
- L’enregistrement polysomnographique nocturne permet d’écarter les troubles respiratoires du sommeil, notamment la narcolepsie,
- Le test itératif de latence d’endormissement, réalisé le jour suivant, peut mesurer un délai moyen d’endormissement raccourci sur 5 siestes diurnes, mais sans endormissements répétés en sommeil paradoxal.
- Sinon, l’enregistrement prolongé du sommeil, nuit et jour pendant 24 heures, effectué en laboratoire sans contrainte extérieure, permet de documenter plus de 11 heures de sommeil.
- Ces derniers types d’examen (enregistrements prolongés pendant 48h) sont essentiellement disponibles dans les centres de référence et de compétence narcolepsie et hypersomnie.
LES CONTRE-STRATÉGIES DEVELOPPÉES PAR LES HYPERSOMNIAQUES
Afin de faire face à leurs accès de somnolence et pour en limiter les retentissements socioprofessionnels, les hypersomniaques non traités ont tendance à mettre en place différentes stratégies destinées à stimuler leur capacité d’éveil.
Parmi elles, la plus classique consiste à avoir recours à des stimulants comme le café ou le thé. La caféine (présente dans le café et le thé) possède une structure similaire à celle de l’adénosine, substance chimique régulatrice du sommeil et naturellement présente dans le cerveau. L’adénosine se fixe sur un récepteur cérébral (A2A) et, pendant l’éveil, s’accumule dans le cerveau jusqu’à un certain seuil, qui finit par déclencher le sommeil. L’adénosine est ensuite éliminée pendant le sommeil, un seuil bas provoquant le réveil. Cette similarité de structure permet à la caféine de se fixer sur les récepteurs à adénosine, et de bloquer ainsi l’action de cette dernière. L’adénosine atteignant plus difficilement les récepteurs A2A, le cerveau est maintenu en éveil. Cet effet stimulant de la caféine sur l’éveil est toutefois à relativiser. La recherche de ces dernières années a démontré que notre sensibilité à la caféine est modulée par des facteurs génétiques. Ainsi, le gène ADORA2A, identifié en 1996 par une équipe de recherche australienne, code les récepteurs A2A. Ce gène existe sous deux versions : T et C. Chaque individu recevant un allèle de chacun de ses parents, son génotype peut donc être CC, TT ou CT. Des psychiatres allemands ont démontré que ce génotype prédispose ou non à une sensibilité à la caféine.
Autre stratégie développée par les hypersomniaques : l’hyperactivité motrice ou intellectuelle. Les personnes atteintes de troubles de l’éveil vont ainsi chercher à activer d’autres circuits d’éveil pour se tenir éveillés. Ces personnes auront notamment tendance à bouger beaucoup, à se sur-stimuler. Elles essaient d’être continuellement en activité pour ne pas céder à leurs accès de somnolence, et parlent beaucoup. Elles parviennent ainsi à se maintenir plusieurs heures d’affilée en éveil, mais sont ensuite épuisées. Il est important de souligner que cette stratégie a elle aussi ses failles, les narcoleptiques étant capables de sombrer dans le sommeil même en pleine activité.
LE TRAITEMENT DU TROUBLE DE L’ÉVEIL
// LA NARCOLEPSIE, UN MODÈLE POUR COMPRENDRE LES SYSTÈMES D’ÉVEIL
Rester éveillé peut sembler naturel, et pourtant cela ne va pas de soi : ces patients atteints de troubles de l’éveil, qui luttent au quotidien pour ne pas s’endormir, permettent d’appréhender la mécanique complexe qui produit le sommeil la nuit et l’éveil de bonne qualité le jour. Les chercheurs ont identifié plusieurs mécanismes impliqués dans le sommeil et l’éveil, pour mieux comprendre et diagnostiquer ces troubles du sommeil et y apporter la réponse thérapeutique la plus adaptée et la plus personnalisée possible. Les innovations techniques et technologiques de ces dernières années (enregistrement de l’activité cérébrale, marqueurs d’activation neuronaux…) ont permis une meilleure connaissance de ces mécanismes et l’identification des réseaux responsables de l’éveil et du sommeil.
En particulier, l’étude de la narcolepsie et de ses mécanismes a permis aux chercheurs de progresser dans la connaissance des processus contrôlant la transition entre éveil, sommeil lent et sommeil paradoxal. La narcolepsie avec cataplexie est ainsi causée par la perte des neurones à orexine (aussi appelée hypocrétine), par un mécanisme probablement auto-immun.
Cette maladie rare et insuffisamment diagnostiquée, fortement handicapante, est la plus forte somnolence pouvant toucher l’être humain. Elle nécessite un traitement à base de médicaments suffisamment puissants pour pouvoir stimuler de façon continue l’éveil des patients, d’où la nécessité pour les chercheurs de développer des molécules offrant à ces malades le meilleur rapport bénéfice-risque. Là encore, la narcolepsie sert de modèle, car les médicaments développés pour la traiter sont également utilisés pour maintenir l’état d’éveil des patients dans des pathologies où la somnolence est moindre mais gênante (maladie de Parkinson ou sclérose en plaques, par exemple, ou somnolence sous médicament opiacé en cancérologie), ou pour lutter contre la privation de sommeil. Ainsi, toutes les molécules testées dans le cadre de la narcolepsie ont pu ensuite être transposées et utilisées dans le traitement d’autres pathologies, ce qui a permis la mise en place d’une véritable pharmacologie de l’éveil.
// LES TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX DES HYPERSOMNIES
Le traitement des hypersomnies repose principalement, à l’heure actuelle, sur des stimulants de la vigilance, combinés, dans les cas de narcolepsie avec cataplexie, à des traitements antidépresseurs à effet anticataplectiques, tels que la Venlafaxine.
- Le traitement de première intention est le Modafinil (Modiodal). D’invention française, le Modafinil a prouvé son efficacité sur les accès de somnolence diurne, avec une bonne tolérance en usage prolongé, sans interactions médicamenteuses, ni risque de dépendance, ni d’effet cardiovasculaire. C’est le traitement qui présente à ce jour le meilleur rapport bénéfice-risque.
- Autre stimulant de l’éveil, le méthylphénidate (Ritaline®). C’est le second traitement le plus prescrit. Il présente moins d’effets secondaires et de risque de dépendance que les amphétamines, mais son utilisation nécessite tout de même une surveillance cardiovasculaire régulière.
- L’oxybate de sodium (Xyrem®) est indiqué pour le traitement de la somnolence et des cataplexies. Utilisé le soir, il bloque la dopamine qui s’accumule dans le cerveau au cours de la nuit, ce qui permet en quelque sorte de « recharger la batterie », pour ensuite la libérer dans la journée.
// LES NOUVELLES PISTES
Le Wakix
Les progrès de la recherche sur les systèmes d’éveil ont permis le développement de nouvelles molécules utilisables dans le traitement des troubles de l’éveil. Notamment, une innovation majeure arrive prochainement sur le marché : il s’agit d’un anti-H3, le « Wakix » (Pitolisant), pour lequel une demande d’AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) a été obtenue. Le Pitolisant est un agoniste inverse / antagoniste du récepteur d’histamine H3, qui améliore la transmission histaminergique dans le cerveau et de ce fait améliore la vigilance, l’apprentissage et la mémoire. Le Pitolisant est indiqué pour le traitement des patients adultes atteints de narcolepsie, avec ou sans cataplexie.
Les recherches du centre du sommeil d’Emory, Atlanta
Les recherches menées en 2014 par l’université d’Emory à Atlanta suggèrent qu’une partie des hypersomniaques produisent une substance endogène mimant l’action des benzodiazépines dans leur cerveau, et aurait donc les mêmes effets qu’un somnifère. Ces patients présentent une peptide dans leur liquide céphalo-rachidien qui active les récepteurs GABA et endort le cerveau.
Les conclusions de leurs recherches suggèrent une nouvelle stratégie en termes de traitement et surtout une vraie alternative aux stimulants de l’éveil, avec pour objectif de développer un traitement sous forme de patch ou de crème, capable de contrer le système GABA. Cette piste ouvre donc de nouvelles perspectives aux hypersomniaques, avec notamment l’utilisation du Flumazénil, un antagoniste des benzodiazépines et des molécules apparentées, ou de la Clarithromycine, un antibiotique qui a dans ce cadre un effet pour contrer le système GABA. Quelques résultats très préliminaires suggèrent un bénéfice chez une petite proportion de patients hypersomniaques.
Si l’hyperéveil (et notamment l’insomnie) est une cause majeure de consultation en Centre du Sommeil et de demande d’examens de sommeil, peu utiles dans l’insomnie, l’hypovigilance, elle, n’impressionne pas, à tort.
La somnolence, trop facilement associée à un simple manque de sommeil ou à une dépression, est un symptôme beaucoup trop négligé, par les patients et par les professionnels de santé, mais qui pourtant peut être le signe de pathologies handicapantes à fort retentissement socioprofessionnel, telles que la narcolepsie ou l’hypersomnie idiopathique.
La SFRMS recommande d’adresser les patients souffrant d’hypersomnolence à un Centre du Sommeil référencé pour un diagnostic (souvent à l’aide d’enregistrements de nuit et de jours, gradués en fonction des présomptions cliniques et de la démarche diagnostique) et pour une prise en charge appropriés.
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